姓名（與護(hù)照一致）

曾用名

出生日期（日月年）

出  生出地

性別

身份證號(hào)碼

護(hù)照簽發(fā)地

護(hù)照號(hào)碼

護(hù)照簽發(fā)日期

（日月年）

護(hù)照有效期至（日月年）

工作電話(huà)

工作傳真

移動(dòng)電話(huà)

電子郵箱

單位聯(lián)系人

聯(lián)系人電話(huà)/手機(jī)

就職單位

是否去過(guò)美國(guó)？□是         □否

是否有被拒簽的經(jīng)歷？□是      □否

1申請(qǐng)人姓名：              曾用名：          身份證號(hào)碼：

2.性  別：

3.出生日期：     年   月   日

4.出生地：     省     市

5. 護(hù)照號(hào)碼：             簽發(fā)日期：                   有效日期：

6.護(hù)照簽發(fā)地：

7.電子郵件：

8.是否曾經(jīng)擁有其他國(guó)籍及護(hù)照 ：是__否__ （如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）其他國(guó)籍：      ；

是否擁有其他護(hù)照 ：是__否__ （如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)） 護(hù)照號(hào)：        

9.是否從事過(guò)慈善機(jī)構(gòu)：是__否__  ；（如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）慈善機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：

10.是否受過(guò)特種技能培訓(xùn)：是__否__  ；（如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）特種技能： 

11.是否從事準(zhǔn)軍事性單位：是__否__ ；（如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）單位名稱(chēng)：

12.是否有傳染疾?。ɡ绶谓Y(jié)核等）：是__否__ ；（如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)） 疾?。?/span>

13.現(xiàn)家庭住址：                                           

郵編：

14.聯(lián)系方式：家庭電話(huà)：                       手機(jī)號(hào)碼：

15.工作單位名稱(chēng)  中文：

  英文：                   

16.工作單位地址：

   工作單位郵編：                                            

   英文：

17.本人職位：         （ 注：退休人員請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“已退休”）； 月收入：

請(qǐng)簡(jiǎn)單描述工作職責(zé)：

18單位電話(huà)：                 ; 單位傳真：              ;  領(lǐng)導(dǎo)人姓名：

19.您是否丟失過(guò)護(hù)照：是__否__；（如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)） 丟失護(hù)照號(hào)：            

丟失護(hù)照簽發(fā)：

20.您是否到過(guò)美國(guó)：是    ； 否      （如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

最近一次抵美時(shí)間：     年   月   日          ；   逗留時(shí)間：      天

是否擁有美國(guó)駕照：是__否__ ； 駕照號(hào)：       ；  駕照簽發(fā)地：

21.您是否得到過(guò)美國(guó)簽證：是    ；  否     （如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

最近一次得到美國(guó)簽證的時(shí)間：     年   月   日 簽證號(hào)碼：   

是否得到過(guò)相同類(lèi)型護(hù)照：是__否__；是否留過(guò)十指指紋：是__否__；

是否丟失護(hù)照是__否__；（如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）丟失護(hù)照年份：   ；是否注銷(xiāo)過(guò)護(hù)照：是__否__

22.您是否曾被拒簽過(guò)美國(guó)簽證：是      否     （如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

最近一次被美國(guó)拒簽的時(shí)間：      年   月   日； 申請(qǐng)地：       ；申請(qǐng)簽證類(lèi)別：

其它被美國(guó)拒簽的日期及申請(qǐng)地：

23.下列直系親屬中是否有人目前在美國(guó)，如有則需在親屬下方劃?rùn)M線(xiàn)，并注明其在美國(guó)的身份

（即是美國(guó)合法永久居民、美國(guó)公民、在美國(guó)訪(fǎng)問(wèn)、留學(xué)、工作等）及所在地區(qū)

丈夫/妻子 （未婚妻/未婚夫）  父親     母親     兒子     女兒     兄弟     姐妹

在美所在地區(qū)：

24.請(qǐng)列出申請(qǐng)人曾經(jīng)去過(guò)的及時(shí)間（并注明持因公護(hù)照還是因私護(hù)照）：

        年

年

        年

年

年

年

25.請(qǐng)列出申請(qǐng)人的上兩任雇主信息（不包括現(xiàn)就職單位或申請(qǐng)人退休單位）

單位

名稱(chēng)：

單位電話(huà)：

地址：

本人職位：

雇用時(shí)間：    年  月  日至      年  月  日

主管姓名：

請(qǐng)簡(jiǎn)單描述工作職責(zé)：

單位

名稱(chēng)：

單位電話(huà)：

地址：

本人職位：

雇用時(shí)間：    年   月   日至       年   月  日

主管姓名：

請(qǐng)簡(jiǎn)單描述工作職責(zé)：

26.請(qǐng)列出申請(qǐng)人學(xué)歷信息（從*開(kāi)始填寫(xiě)）

就讀時(shí)間

就 讀 學(xué) 校 信 息

年  月  日至  年  月  日

*校名：                    

地址及郵編：

年  月  日至  年  月  日

高中校名：                     

地址及郵編

年  月  日至  年  月  日

校名：                             

地址及郵編：

專(zhuān)業(yè)：

申請(qǐng)人配偶姓名：

聯(lián)系電話(huà)：

與申請(qǐng)人關(guān)系：夫妻__離異___

分居__喪偶___

出生日期：      年     月     日

出生地點(diǎn)：       省         市

居住地址：

姓 名

關(guān) 系

出生日期

出生地

現(xiàn)在地址

現(xiàn)在職業(yè)

姓 名

關(guān) 系

出生日期

出生地

婚姻狀況

現(xiàn)在地址

現(xiàn)在職業(yè)

姓 名

關(guān) 系

出生日期

出生地

婚姻狀況

現(xiàn)在地址

現(xiàn)在職業(yè)

姓 名

簽證類(lèi)別

批準(zhǔn) / 拒簽

日期和地點(diǎn)